今年4月，省政府公布《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》，自6月1日起施行，適用于職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理，包括城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。5月3日，記者從市醫保中心和市新農合管理局了解到，我市將進一步規范職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的監督管理，保障基本醫療保險基金安全，維護參加人員的合法權益。
醫保基金是老百姓的“救命錢”，我市通過實施職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險，基本實現全民醫保，有效保障了人民群眾基本醫療需求。近年來，我市醫療保險制度運行總體平穩，醫保基金收支基本平衡。但是，隨著醫療保險制度覆蓋人群、業務范圍不斷擴大，現行醫療保險法律制度尚不完備、醫療保險監督管理不夠嚴密等問題逐漸顯現，醫保領域欺詐騙保行為時有發生。一些醫保定點醫療機構和定點零售藥店通過提供過度或者無關的檢查、治療，采取掛床住院、分解住院、疊床住院，串換藥品等方式和手段騙取醫保基金，嚴重損害參保人員的切身利益，危害到醫保基金的安全平穩運行。
市醫保中心汪剛介紹，在職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險運行中，我市醫保機構與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議，建立醫療費用結算關系，實行協議管理。對騙取醫療保險待遇的，醫保機構將責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的違約金。2017年，我市進一步規范定點醫療機構醫保服務，加大異地就醫費用審核力度，提升醫療保險管理服務能力和效率。期間，市醫保中心對5家醫院437人次就醫情況進行跟蹤，檢查認定違規醫療待遇12人次，拒付醫療費用15.18萬元；邀請省級醫療專家集中審核病案763份，扣減不合理及違規醫療費用93.08萬元；約談相關定點醫院、藥店58次，停業整頓違規定點藥店36家，查處涉嫌騙保6起，扣減、拒付不合理及違規醫療費用136.8萬元。
市新農合管理局曾慶蓮告訴記者，為保障新農合基金安全平穩運行，我市各區縣新農合管理機構定期開展病歷評審工作，通過現場查看處方、電話回訪、上門走訪等方式，加強對新農合病人住院期間診療項目和醫療費用的審查，如果認定為分解住院、入院指征寬、應進入而未進入按病種付費、重復收費、住院率過高等違規行為，將從住院墊付款中扣款。2017年4月，歙縣衛計委對轄區醫療機構開展突擊檢查，重點檢查是否存在掛床住院等違規行為。曾慶蓮表示，被認定存在違規行為的醫療機構中，既有民營醫院，也有公立醫院，既有村衛生室，也有市級醫院。此外，市衛計委每季度還開展新農合運行情況分析會，并通報結果。
醫療、醫保、醫藥領域聯動改革、形成合力是當前深化醫改的突破重點。2017年以來，我市通過實施醫保費用總額控制預算付費，發揮醫保在“三醫聯動”中的關鍵杠杠作用，進一步規范醫療行為，抑制過度醫療，取得明顯成效。現階段，我市各級各類醫院和醫生控費意識明顯增強，醫療費用增幅得到遏制，醫保基金支付壓力趨緩。汪剛表示，今年將進一步完善定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理，完善醫保智能監測系統，提高醫保基金監管能力和手段。曾慶蓮表示，今年將進一步加強對新農合資金的使用與管理，嚴厲查處新農合定點醫療機構的違法違規行為，保障新農合基金安全穩定運行。此外，還將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付改革。
汪剛認為，“三醫聯動”實施以來，醫保監管責任重大，日常監管可能涉及多個相關部門。他建議，建立由監察委、人社、財政、衛計、物價、國稅、藥監等相關部門組成聯席會議制度，對重大問題各司其職、各盡其責，實現管理信息共享，形成齊抓共管合力。

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